SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:







Nama Lengkap

Nama Calon Peserta Didik

Alamat Rumah


No. HP / Email


:

:

:
  

:


MENYATAKAN

1.

2.

3.

Bahwa seluruh data/ informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar.

Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan/ atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/ hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya



 

Indramayu, 24 Oktober 2017
Yang membuat pernyataan



Materai
6000